Sfondo titolo Azienda

Terapia Intensiva

I pazienti monitorati con Potenziali Evocati Somatosentitivi ed EEG in continuo sono:
postoperati in elezione
pazienti traumatizzati cranici o con emorragia cerebrale in stato di coma
Particolare attenzione è stata data allo studio della fisiopatplogia del trauma cranico e allo studio dei potenziali somatosensitivi eseguiti in modo seriato nei pazienti in coma .
Atualmente vi sono 2 postazioni di monitoraggio continuo con potenziali evocati somatosensitivi ed EEG per i casi clinici più complessi.

FISIOPATOLOGIA
Mentre la lesione primaria , è caratterizzata essenzialmente dalla distruzione neuronale; la lesione secondaria è potenziale ; il suo sviluppo viene favorito dalle situazioni patologiche intra ed extracraniche e il suo denominatore comune è l’ischemia.Le lesioni primarie comprendono :le lesioni focali e le lesioni diffuse. Le lesioni focali sono provocate da un movimento di traslazione del capo che urta contro una superficie fissa, esse interessano differenti strutture tissutali : l’ ematoma o la lacerazione dello scalpo,l’ ematoma sottodurale acuto, la contusione del tessuto cerebrale e l’ematoma intracerebrale: Le lesioni focali intracraniche aumentano progressivamente di volume e determinano un quadro di ipertensione endocranica che si sviluppa dopo un intervallo libero. Lo stato di coscienza si aggrava successivamente dopo il trauma (8). Le lesioni diffuse sono caratterizzate da accelerazioni angolari e forze centrifughe che provocano disallineamento della sostanza bianca con rottura dei vasi e rottura degli assoni , responsabili del TAI (Traumatic Axonal Injury). Il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di un coma immediato . I TCS (Traumi Cranici Severi) possono associare lesioni diffuse e focali . Essi si manifestano con un coma immediato e la comparsa secondaria di segni focali. Il brain swelling o rigonfiamento cerebrale diffuso (9) è più frequentemente osservato nei giovani. In esso è associato l’edema vasogenico e la vasodilatazione; la prognosi dei TCS dipende non solo dalle lesioni iniziali ma anche dalle lesioni secondarie, più spesso di origine ischemica. Due serie di fattori favoriscono lo sviluppo della lesione secondaria, i fattori intracranici (ematoma, contusione, TAI, edema vasogenico,edema citotossico,brain swelling, etc ) e fattori extracranici.
I 4 fattori extracranici principali sono l’ipotensione arteriosa, l’ipossiemia, l’ipercapnia e l’anemia. L’ipotensione arteriosa rappresenta un fattore di rischio dimostrato sperimentalmente e provato clinicamente (10). L’ipossiemia è un fattore di aggravamento aggiuntivo (11) Essa può derivare da un trauma toracico ma, spesso è la conseguenza diretta del coma che determina l’ostruzione delle vie aeree superiori. L’ipercapnia provoca una vasodilatazione cerebrale e un aumento dell’ipertensione endocranica. L’anemia diminuisce l’apporto di O2 al cervello .
Scopo principale del trattamento dei pazienti TCS consiste quindi nell’evitare i danni ischemici cerebrali: in questa ottica il periodo precoce post-traumatico è critico .Bouma e coll.(12) hanno riscontrato nel 30% dei pazienti con TCS un basso flusso ematico cerebrale nell’immediato periodo post-traumatico (3ore) ,con un’influenza negatica sulla prognosi neurologica.L’ipotensione e l’ipossia sono i fattori prognostici più importanti nei pazienti con TCS e sono presenti nel periodo precoce post-traumatico.
Monitoraggio della Pressione Intracranica (PIC) e della Pressione di perfusione (PPC) nel TCS
I processi espansivi intracranici focali a rapida evoluzione , determinano sempre un improvviso aumento della PIC ,dato che la PIC è determinata dal rapporto esistente tra il volume del contenuto del cranio e quello della scatola cranica che svolge la funzione di difesa delle strutture contenute nel suo interno:il parenchima cerebrale 87% (di cui 77% è acqua), il sangue arterioso e venoso 4%, il liquido cerebrospinale 9%. Il compartimento cranio spinale è un sistema abbastanza rigido e a tenuta stagna. La presenza di una lesione occupante spazio o l’espansione di questi 3 normali componenti determina un aumento di pressione nel compartimento craniospinale. La PIC riflette quindi in ogni momento la risultante delle forze statiche e dinamiche che agiscono sul contenuto intracranico. Rapide variazioni dinamiche della PIC derivano da modificazioni rapide del volume cerebrale o ematico, o da improvvise variazioni del rapporto tra produzione e assorbimento di liquido cerebrospinale (LCS), quali si verificano per esempio quando la circolazione liquorale è bruscamente ostruita o quando viene rimosso liquor con una puntura lombare o ventricolare. Un aumento della PIC di per sé non provoca sintomi preoccupanti , né manifestazioni rilevanti sul piano neurologico che si manifestano prima del deterioramento neuronale , fintantoché la pressione non sale abbastanza da compromettere la normale circolazione cerebrale. L’ipertensione endocranica è in grado di provocare una diminuzione del flusso cerebrale e la comparsa di ischemia cerebrale . La forza che consente la perfusione delle strutture cerebrali, cioè la PPC, è determinata dalla differenza tra la pressione arteriosa media (PAM) e la PIC (PPC=PAM-PIC) . Nel cervello normale la PPC deve scendere al di sotto dei 40 mmHg prima che sia compromesso il flusso ematico cerebrale, perché la normale autoregolazione cerebrale provoca una vasodilatazione compensatoria. Nell’encefalo lesionato non è facile determinare il momento in cui la diminuzione della PPC può interferire gravemente con la circolazione di una parte o di tutto l’encefalo; in condizioni di compromissione dell’autoregolazione, variazioni molto basse della PIC possono provocare ischemia cerebrale. La relazione tra incremento del volume intracranico e l’aumento associato alla PIC, chiamata compliance, è approssimativamente di tipo esponenziale una volta superata la capacità del sangue e del LCS di tamponare l’aumento di volume. Per stimare la PPC nei pazienti che possono presentare una ipertensione endocranica , la PIC deve essere quindi misurata. Nei pazienti con TCS la variabile cerebrale più comunemente monitorata è stata PIC. La PPC deve essere mantenuta a valori adeguati per mantenere il flusso ematico cerebrale (FEC) sufficiente a provvedere alle necessità metaboliche del tessuto cerebrale , secondo le linee guida per il trattamento dei TCS, la PPC deve essere mantenuta a valori > i 70 mm Hg (13,14) . L’adeguatezza della CPP può anche essere valutata monitorando la saturazione venosa di ossigeno giugulare (SJvO2).Sebbene l’ischemia cerebrale locale non possa essere esclusa con valori normali di SjvO2, bassi <50% di SjvO2 sono attendibili e più rilevanti nei quadri clinici nei quali il rischio di ischemia cerebrale è elevato. L’utilità dell’applicazione di metodiche neurofisiologiche per la diagnosi e la prognosi dei pazienti con TCS appare attualmente poco discutibile (15), ma ancora poco diffusa , soprattutto nei casi in cui la valutazione neurologica sia resa difficile dall’uso di sedativi ed anestetici o dal coma barbiturico. Una PIC elevata è un comune reperto nei pazienti con TCS. Miller et al (16) hanno trovato che il 52% dei pazienti con masse intracraniche evacuate aveva evidenziato una PIC >20 mm Hg e nei pazienti con lesioni senza effetto massa il 33% dei pazienti aveva una PIC >20 che aveva richiesto una terapia aggressiva durante il ricovero. Marmarou et al (10) ha evidenziato una sostanziale più alta proporzione (72%) di pazienti con PIC aumentata nei pazienti traumatizzati, ma erano stati inclusi nell’analisi anche pazienti con ferita penetrante. Unterberg et al (17) ha mostrato che la PIC era aumentata nel 92,5% dei pazienti dopo TCS; pazienti anziani o che avevano evidenza di una situazione devastante non erano stati monitorati. Questo studio ha dimostrato che la PIC era aumentata a valori superiori ai 25 mmHg nei 64 dei 72 pazienti (88,9%). Questo poteva spiegare , il perché la maggior parte dei pazienti (76,4%) presentavano un outcome sfavorevole a tre mesi. Queste considerazioni associative tra aumento della PIC ed esito sfavorevole è risultano anche da precedenti studi (10,16,18) . Tuttaviaquesti studi evidenziano una associazione tra l’aumento della PIC e l’outcome , ma nessuno né ha dimostrato la causalità . Non essendovi un valore di PIC accettato universalmente per trattare l’ipertensione endocranica determina che il suo trattamento avviene su base empirica a valori tra i 20 e i 25 mmHg (10,19).Tutto questo è rinforzato da studi che mostrano che un abbassamento della PIC ha effetti benefici sulla prognosi (20,21); ma queste affermazioni sono contraddette da altri studi che hanno mostrato la possibilità di raggiungere outcomes discretamente favorevoli anche quando la PIC non è stata monitorata proponendo l’ipotesi che la PIC non è un determinante critico dell’outcome (22)
L’EEG nel TCS
Un metodo d’indagine neurofisiologica sottoutilizzato nell’analisi del danno cerebrale post-traumatico è l’EEG. Nel paziente con grave trauma cranico l’EEG ,in fase acuta, mostra una varietà di patterns differenti su una base comune di un incremento dell’attività lenta, come confermato da numerosi studi clinici. L’attività di base tende via via a ridursi con l’approfondimento del coma fino a giungere ad attività prevalente di tipo delta e sub-delta con sovrapposizione di attività rapida molte volte di natura farmacologia (sedativi). Nella fase post-acuta invece ,se il paziente è avviato verso un miglioramento neurologico ,si assiste ad un ripristino di attività più rapida tipo alpha , di alte frequenze nello stato di sonno e di frequenze variabili e reattive agli stmoli esogeni, tutti segni questi prognosticamente favorevoli. L’EEG permette di osservare la funzione talamo corticale nei pazienti in coma quando questa è inaccessibile clinicamente. Un singolo EEG può aiutare in una ampia categorizzazione diagnostica mentre un EEG continuo o seriato può sia provvede a monitorare una instabile e potenzialmente trattabile condizione patologica sia a monitorare gli effetti della terapia . La burst-suppression, l’attività epilettiforme ,i complessi periodici, e l’alpha e theta coma patterns,di solito ma non invariabilmente indicano un outcome sfavorevole. EEG seriati e trend automatizzati ,associati ai tests di reattività, promettono di migliorare la determinazione prognostica in questi pazienti (47). Inoltre Jordan KG nel suo ultimo lavoro review in 200 pazienti sequenziali studiati in TI NCH mostrava un impatto di trattamento decisivo nel 54% dei pazienti, contributivo nel 32% e non contributivo solo nel 14% dei pazienti studiati con EEG continuo (48).
Sebbene le modificazioni EEG siano relativamente non specifiche in rapporto alle diverse eziologie degli stati di coma, e talvolta esista una mancanza di correlazione tra profondità del coma ed attività elettrocorticale,l’EEG può fornire utili indicazioni nello stabilire l’estensione della lesione e nel ridurre il numero delle varie possibilità diagnostiche. Una prima indicazione importante , infatti ,si ottiene dall’analisi della distribuzione delle anomalie .Sebbene in teoria il coma non si verifichi senza un interessamento delle strutture diencefaliche , che si traduce sull’EEG nella comparsa di onde lente diffuse , in letteratura sono riportati vari casi in cui lo stato di coma si accompagna ad anomalie lente ristrette ad un emisfero o ad un’area cerebrale . Cio’ suggerisce che alla base del coma esista una lesione localizzata, situata nelle strutture sopra o sottotentoriali.La correlazione tra vari patterns EEG e dati clinici ha permesso di suddividere i reperti elettroencefalografici in varie classificazioni suddivise in gradi che possono dare indicazioni di tipo prognostico .Hockaday et al (1965) (23) hanno proposto una scala basata sulla frequenza della attività di fondo. Il progressivo peggioramento dell’EEG veniva classificato sulla progressione delle frequenze lente dal theta al delta, delta non reattivo , e inattività elettrocorticale. La ricca varietà delle anomalie EEG nel coma post-traumatico e in altri tipi di coma venivano però persi in questo schema. Per di più alcuni tipi di coma con prognosi sfavorevole come l’alfa coma e il theta coma non erano classificabili o erano posti in una gradazione erronea. Simili tipi di indice erano stati proposti da Prior (1973) (24) e Markand (1984) (25). Hughes et al (1976 ) (26) aveva proposto una scala che classificava la varietà e la quantità di frequenze presenti. La natura soggettiva di determinare la percentuale di ciascuna frequenza presente faceva questa scala difficile da utilizzare. Pazienti con molte frequenze , che mostravano d’altra parte pattern poco favorevoli , venivano classificati poco gravi. In seguito SyneK (1998) (27) ha riportato una classificazione EEG nel coma la quale ha avuto il merito di accentuare sia i pattern specifici sia l’attività di fondo. Synec ha trovato una correlazione tra i gradi prognostici sfavorevoli della sua scala e la prognosi sfavorevole validando le sue osservazioni. Rae-Grant et al (28) hanno applicato queste scale ai pazienti con trauma cranico per sviluppare un sistema validato, riproducibile e quantitativo. Le variabili EEG ,erano state selezionate tra quelle di maggior valore prognostico negli studi condotti su pazienti comatosi sia traumatici che non traumatici. E’ stato dato un valore dicotomico di presente /assente ed ognuna delle variabili era stata pesata con un valore di +10 (prognosticamente favorevole ) /-10 (prognosticamente sfavorevole) basato sul significato prognostico delle forme d’onda (Brenneret al1975; Westmoreland et al.1975;Rumplet al 1983;Dusser et al 1989;Synek 1990). Synek ha sviluppato una delle prime classificazioni EEG per i pazienti comatosi (27) Il più recente schema classificativo dell’EEG nel paziente in coma è stato proposto da Young et al (1997) (29) per garantire la massima veridicità inter-osservazionale rispetto ai sistemi classificativi precedenti. Lo schema di partenza utilizzato era la classificazione di Synek . Con il sistema di Synek l’accordo osservazionale era del 77%, con il nuovo sistema classificativi l’accordo interosservazionale arrivava al 91%. Con il sistema di Synek il disaccordo era principalmente tra “alfa coma con reattività” e un alfa con scarsa variabilità e reattività, classificazione delle varie frequenze lente. L’assenza di un a classificazione dell’onda trifasica . Con la nuova classificazione di Young ,il disaccordo riguardava: la presenza o l’assenza di reattività e l’onda trifasica vs. la burst suppression senza reattività . Tutti i tracciati studiati erano comunque classificabili senza difficoltà ad una prima lettura

Il futuro ruolo dell’ EEG in ICU include lo studio dei trends, il riconoscimento di condizioni potenzialmente trattabili, come l’attività di tipo epilettico e la potenziale reversibilità dell’ischemia da vasospasmo , monitorando l’effetto del trattamento e la prognosi. Jordan ha trovato un effetto decisivo sul trattamento dei pazienti dell’82% utilizzando il CEEG (30)
Esistono parametri che vengono calcolati nel dominio del tempo e che possono essere monitorati in modo continuo. Tra questi parametri quelli che si incontrano più spesso in letteratura in contesti di monitoraggio sono:
Zero crossing : è calcolato come numero di attraversamenti della linea di base da parte del segnale. Non sempre il suo calcolo risulta in quello che l’elettroencefalografista definisce il ritmo del segnale, perché spesso il ritmo che interessa è sovrapposto a onde lente, che falsano la misura.
Burst Suppression Ratio: è un parametro che quantifica il grado di soppressione del tracciato. Viene calcolato su epoche di lunghezza prefissata, come rapporto tra il periodo in cui il segnale rimane stabilmente al di sotto di una certa soglia , ad esempio +5 mV, e la lunghezza dell’epoca stessa. Affinché il tracciato sia considerato in soppressione , la soglia non deve essere superata per almeno un tempo di circa 400-500 msec. Se all’interno di un’epoca ci sono più intervalli di soppressione , le loro durate vanno sommate. Questo parametro stabilisce in pratica quale percentuale di ciascun intervallo di dati è occupata da tracciato in soppressione.
L’analisi spettrale è un processo che si basa sulla trasformazione del tracciato dal dominio del tempo a quello delle frequenze. Il vantaggio di tale operazione consta nella possibilità di condensare in un grafico informazioni contenute in segmenti di tracciato di lunghezza che và da alcuni secondi fino ad ore . Questa analisi fornisce una informazione sulla struttura del tracciato , ma non dà informazioni informazioni riguardanti eventuali modifiche fasiche dei tracciati , che però non sono il vero obiettivo dei monitoraggi a lungo termine.
L’analisi spettrale si basa sul principio che ogni segnale può essere visto come somma di componenti sinusoidali pure, di frequenza e fase diverse tra loro. La rappresentazione del segnale sotto forma di spettro non è altro che un grafico che riporta, per ciascuna componente pura di frequenza , la sua potenza , e viene detto PSD- Power Spectral Density. Disegnato come grafico continuo in cui le ascisse riportano la frequenza misurata in Hertz o cicli/sec e le ordinate riportano la potenza , la cui unità di misura è il μV²/Hz.Il calcolo di questa scomposizione si ottiene mediante la DFT- Discrete Fourier Transform, che nella versione di calcolo più rapida introdotta nel 1970 prende il nome di FFT-Fast Fourier Transform (35) . Per completezza si ricordi che l’analisi di Fourier è solo una delle possibili tecniche di stima spettrale , altre tecniche , quale ad esempio la stima mediante modelli autoregressivi, si trovano descritte in letteratura (36). L’analisi di frequenza consiste nel segmentare il tracciato EEG in tante epoche di 2 sec o più trasformare secondo Fourier ciascuna di esse , per poi fare una media dei vari spettri ottenuti e rappresentare , sotto forma di grafico, il risultato di tale operazione. Come già detto , l’analisi spettrale non è un a metodica puntuale, ma media, in quanto mette in evidenza il contenuto armonico del segnale in epoche prefissate ; se si unisce a ciò il fatto che poi si mediano i risultati ottenuti dal calcolo effettuato su più epoche , si capisce chiaramente perché tale analisi non riesca a porre in evidenza attività EEG sporadiche di bassa potenza presenti nel tracciato.
La DSA- Density Spectral Array è un’altra metodica di rappresentazione dell’analisi spettrale, che sfrutta una scala cromatica per rappresentare le potenze di ciascuna componente di frequenza . Ogni spettro è rappresentato da una striscia colorata ( o a toni di grigio) in cui l’ascissa di ciascun punto rappresenta la frequenza o una banda, il colore del punto né indica la potenza . La successione di tali strisce colorate rappresenta l’evoluzione temporale degli spettri, cioè la DSA. Questo tipo di rappresentazione non maschera le componenti come la CSA e può rappresentare più facilmente sequenze molto lunghe, tuttavia la presenza di lievi differenze di potenza non viene sempre evidenziata come la CSA
Il PESS nel TCS
L’applicazione di metodiche elettrofisiologiche per la diagnosi, la prognosi , e il monitoraggio di pazienti con TCS è di intuitivo interesse , perché permettono una misura diretta della funzione cerebrale nei pazienti nei quali lo stato neurologico è difficile da valutare. Reports di dati elettroencefalografici in pazienti con TCS giungono sin dal 1940 (37). Durante gli anni ’70 (38) la possibilità di eseguire potenziali evocati (PE) in questi pazienti si è realizzata quando le difficoltà ad eseguire questi esami in TI sono state superate dall’avvento di nuove tecnologie. Recenti ricerche sul TCS sono state focalizzate sull’utilizzo dell’EEG e dei PE come monitor dinamico della funzione cerebrale (39) . Nelle ultime 2 decadi numerosi Autori hanno descritto la relazione tra PESS ed outcome.Questi studi erano generalmente basati su una singola determinazione o su un piccolo numero di determinazioni iniziate dopo qualche giorno dal trauma (40, 41). I PESS hanno mostrato essere ben correlati con l’outcome nel TCS (15) e si sono dimostrati il singolo miglior predittore di outcome (42). L’outcome è stato favorevolmente correlato con il tempo di conduzione centrale, il numero di picchi, l’ampiezza totale del PESS. Le componenti precoci erano le più riproducibili nell’inividuo stesso e tra i pazienti. Il tempo di conduzione centrale è stata una delle misure più studiate per distinguere chiaramente i pazienti sopravvissuti dai deceduti. La perdita di tutte le componenti corticali bilateralmente nei PESS è uniformemente associata con uno stato vegetativo o alla morte (43).Fino ad ora non è stato possibile dimostrare una differenza significativa di PIC tra i pazienti che presentavano deterioramento o assenza dei PESS da quelli che ne evidenziavano una stabilità o un incremento. Konasiewicz ha scelto di studiare i valori massimi della PIC perché in precedenti studi era stato dimostrata una relazione tra questo parametro e l’outcome (16). Nello studio di 40 pazienti con deterioramento dei PESS , la maggior parte dei pazienti (52,5%) perdeva l’attività dei PESS prima di raggiungere il massimo valore di PIC . In quei pazienti nei quali continuavano a deteriorasi dopo aver raggiunto il massimo valore di PIC , non vi era evidenza per sostenere che i cambiamenti dei PESS dopo il picco erano maggiori o si verificano più rapidamente di quelli che si evidenziavano prima del picco di PIC . Questo poteva significare che in molti casi la PIC è semplicemente un rappresentazione del volume di cervello traumatizzato , probabilmente in relazione alla patologia.
La nuova sfida nell’utilizzo dei PESS e dell’EEG nel paziente con grave trauma cranico è il monitoraggio continuo o seriato di tali parametri associati alle variabili emodinamiche metaboliche cerebrali insieme allo studio di imaging, effettuato precocemente dopo il trauma . Durante il decorso clinico del coma , possono verificarsi complicazioni neurologiche secondarie che, se non precocemente riconosciute e trattate possono aumentare la morbilità e la mortalità ,il cui aspetto più critico è rappresentato dalla tempestività nella rilevazione di un eventuale deterioramento del paziente, prima che il danno secondario diventi irreversibile, trattandosi di situazioni a rapidissima evoluzione.,gran parte dei pazienti che raggiungono la TI sopravvivono con disabilità che variano dal deficit dello stato cognitivo fino allo stato vegetativo persistente .Risulta quindi molto problematico stabilire in quale proporzione popolazioni di neuroni potranno o meno sopravvivere durante il decorso clinico . Il goal del managment del TCS severo è quello di provvedere in modo precoce a massimizzare le possibilità di recupero dei neuroni definendo un trattamento ottimale e personalizzato per il singolo paziente.Questo potrebbe essere il ruolo più interessante dell’utilizzo dei PESS e dell’EEG nel monitoraggio integrato con gli altri parametri emodinamici cerebrali e sistemici nel TCS in rianimazione. Il termine monitoraggio deriva dal nome latino monitor o ”avvisatore” , e consiste nel controllo frequente dell’andamento di fenomeni fisici,chimici,biologici, mediante apparecchiature o tecniche analitiche. Nel monitoraggio neurofisiologico, l’enfasi riguarda il cambiamento che si verifica negli specifici parametri dei PESS in un individuo nel tempo. Per essere “monitor” delle funzioni neurologiche , i PESS devono essere ripetibili e stabili nella forma d’onda in assenza di eventi clinici avversi ed essere sensibili agli insulti che possono compromettere l’integrità della funzione neurologica, come gli effetti compressivi ( ematomi, edema, aumenti di PIC) e i processi ischemici. La sensibilita’ dei PESS all’aumento della PIC e alla compressione è stata in parte documentata (44,45). Studi di monitoraggio continuo in pazienti con TCS suggeriscono che i PESS possono aiutare a definire il range di tolleranza della PIC per un individuo (92,93) Sebbene alcuni studi hanno mostrato una associazione tra picchi di ipertensione endocranica e un avverso outcome (10,16) una relazione causale tra l’aumento della PIC e un deterioramento neurologico non è mai stato dimostrato in modo inequivocabile . Trials clinici non randomizzati su TCS severi hanno evidenziato che il trattamento aggressivo degli aumenti di PIC riducono la mortalità complessiva, e migliorano l’outcome alcuni mesi dopo il trauma (20,21) Questi trials clinici evidenziavano che livelli di ICP > 15-20 mmHg avevano effetti avversi sull’outcome dei pazienti ,sfortunatamente questi studi non disponevano di un gruppo di controllo nei quali la PIC non era trattata aggressivamente, ad ogni modo hanno contribuito all’enfasi del trattamento della PIC nel managment del TCS severo. Konasiewicz SJ e Moulton RJ (46) hanno per primi analizzato la relazione esistente tra lo stato neurologico , utilizzando una misura quantitativa dei PESS in continuo , e la misura della PIC nel paziente con TCS.L’ipotesi di questo studio era quella che il deterioramento dei PESS precedeva il periodo di massima PIC nei pazienti con trauma cranico severo. Lo studio analizzava un periodo di 6 anni di reclutamento di TCS con GCS<8. I PESS erano registrati per ciascun emisfero ogni ora assieme alla misurazione della PIC.L’outcome neurologico era valutato utilizzando il GOS a 3 mesi dall’insulto. La somma dei picchi del PESS finale sia come valutazione di entrambi gli emisferi che come singolo emisfero a minor e maggior lesione correlava con l’outcome. Dei 72 pazienti , 40 avevano avuto un deterioramento del PESS e 32 erano rimasti stabili o migliorati. I massimi valori di PIC non erano statisticamente differenti tra i due gruppi. Tra i pazienti con deterioramento dei PESS ,il 52,5% aveva perso la gran parte dell’attività elettrica prima dell’aumento della PIC . Nei rimanenti pazienti ,la percentuale di riduzione del PESS dopo il picco di PIC non era statisticamente differente dalla percentuale di riduzione dell’attività del PESS prima del picco . Questi dati suggeriscono che in un gruppo selezionato di pazienti con TCS severo la PIC non causa deterioramento del PESS , ma piuttosto è conseguenza di un deterioramento della funzione cerebrale.
Basi fisiopatologiche per il monitoraggio seriato dei PESS nel TCS
Sia l’EEG che i PESS ,permettono una valutazione obiettiva dello stato funzionale dell’encefalo. L’EEG è un buon indicatore di alterazione delle funzioni cerebrali e permette quindi un intervento terapeutico tempestivo atto a prevenire e/o minimizzare eventuali danni neurologici irreversibili. L’utilità clinica di tale monitoraggio è stata più volte evidenziata in letteratura. I PESS esplorano una via nervosa specifica , e possono essere considerati una estensione dell’esame clinico.
L’interesse dei potenziali evocato nasce da un più promettente potere predittivo rispetto all’EEG convenzionale per una serie di motivi tra i quali:
a) l’esplorazione di una via nervosa più definita ( uditiva ,somatosensitiva, visiva)
b) la capacità di esplorare strutture profonde (es. il troncoencefalo ,il quale ha un ruolo chiave nella prognosi);
c) la quantificazione del danno nelle strutture esplorate, in termini di tempo di conduzione centrale (CCT) e ampiezza delle onde , fornendo quindi più accurate informazioni dell’EEG;
d) la esplorazione vie nervose sofferenti che non possono essere valutate nello stato di coma (es la via lemniscale);
e) il fornire informazioni utili in pazienti sedati ed anche in quelli sottoposti a coma barbiturico.
Come per l’EEG, in letteratura c’è un sostanziale accordo sull’utilità dei PE nella prognosi precoce dei pazienti traumatizzati in coma , ma esistono nella enorme mole di dati pubblicati , contraddizioni ,discrepanze e risultati conflittuali , che dipendono dalla selezione dei pazienti, dal timing dell’esame, dai metodi di registrazione e dai criteri di valutazione (49).
Molti studi hanno individualmente dimostrato l’abilità dei PESS a predire l’outcome (50,51). I PESS hanno mostrato di essere la modalità più potente tra i potenziali evocati multimodali nel predire l’outcome (42,53,54). I PESS hanno un maggior potere predittivo dell’EEG (55,56) dei segni clinici e misure come le risposte motorie e riflessi dei nervi cranici (52,57,58) del GCS (59,60), della misurazione della PIC (50,52)dei markers biochimici (55,56) degli studi di imaging (58) . I PESS sono facilmente ottenibili e possono essere eseguiti nelle condizioni più diverse, che includono la presenza di curarizzazione, sedativi, e farmaci anestetici che potrebbero precludere la capacità di performance di altri tests clinici (61,62). Gli errori più importanti nel predire l’outcome sono i falsi positivi, pazienti per i quali un outcome sfavorvole viene previsto , ma che in reltà hanno un buon outcome . Il potere predittivo dei PESS bilateralmente assenti è stato dimostrato con studi di metanalisi hanno un’alta probabilità di un esito sfavorevole con potere predittivo positivo del 98,5%, una specificità del 98,7% e una sensibilità 46,2%; la bassa sensibilità è dovuta al fatto che un largo numero di pazienti decede senza perdere i PESS o muore senza che che questa perdita possa essere registrata . Pazienti che muoino per complicazioni non neurologiche dovrebbero essere una gran parte appartenenti a questo gruppo, sfortunatamente pochi studi riportano questi dettagli. Tuttavia alcuni pazienti con PESS normali andranno male mentre un cospicuo numero di pazienti con PESS anormali avranno un outcome favorevole. Questi risultati probabilmente riflettono il fatto che alcuni pazienti possono andare incontro ad un deterioramento secondario. Questo deterioramento può non essere rilevato dai PESS se non vengono eseguiti esami successive, o se i pazienti muoiono per cause non neurologiche . Tutto ciò è stato già dimostrato in precedenti lavori (50,63) . Outcome favorevoli sono possibili anche con PESS anormali, per un fatto semplice, I PESS possono migliorare verso la normalità ma ciò non può essere rilevato se questi cambiamenti non vengono seguiti da esami ripetuti. La bassa percentuale di falsi positive (1,5%) (64) è un importante risultato. E’ di vitale importanza che un test di questa natura abbia una bassa percentuale di falsi positivi. Il numero dei falsi positivi può essere ridotto solo se i pazienti sono esclusi quando l’analisi con il PESS è controindicata. I pazienti dovrebbero avere una specifica diagnosi . Una via specifica è coinvolta nella generazione del PESS, perciò lesioni focali pongono a volte limitazione alla tecnica , e predizione di outcome non dovrebbe essere fatta in simili circostanze. Queste condizioni escludono pazienti con emorragia del tronco , e raccolte di fluidi extracranici che interferiscono con l’acquisiszione del PESS corticale. Dovrebbero essere esclusi dalla valutazione anche pazienti con craniotomia decompressiva , che nei primi momenti successivi alla procedura possono presentare una temporanea assenza delle componenti corticali (15).
Basi fisiopatologiche per monitoraggio seriato dell’EEG sul TCS
1) L’EEG è strettamente connesso al metabolismo cerebrale. Una moltitudine di interconnessioni elettrochimiche producono correnti elettriche extracellulari . L’attività EEG è generata dalla sommazione spaziale e temporale dell’attività eccitatoria e inibitoria post-sinaptica negli strati superficiali della corteccia. Questi sono modulati da input ascendenti di encefalici. Come risultato ,l’EEG è un mosaico del metabolismo cerebrale e diventa patologico se le interconnessioni si alterano.
2) L’EEG è sensibile alle più comune cause di danno cerebrale : l’ischemia e l’ipossia. I neuroni piramidali negli strati corticali 3 e 5 sono primariamente responsabili del segnale EEG e sono relativamente vulnerabili all’ipossia e all’ischemia . Il ben noto pattern istologico di necrosi laminare che segue all’insulto ipossico-ischemico è dovuto alla selettiva lesione di questi strati neuronali.
3) L’EEG evidenzia la disfunzione neuronale in una fase ancora reversibile. Le anormalità EEG si evidenziano quando il flusso ematico cerebrale (FEC) declina verso i 25-30 ml/100g/min (Astrup et al 1981). I progressivi cambiamenti nella morfologia , e frequenza correlano con la severità dell’ischemia cerebrale (Sharbrough et at al 1973;Sundt et al 1981). La trasmissione sinaptica è preservata fino a livelli sotto i 17 ml/100g/min , ma la perdita di energia e dell’integrità di membrana (morte cellulare) non si verifica fino alla soglia dei 10-12 ml/100g/min. Questa finestra di reversibilità tra le modificazioni delle anormalità EEG e la morte cellulare suggerisce che un intervento appropriato in questo periodo di tempo può contribuire a migliorare o a ristabilire la funzione cerebrale (Chiappa e Hoch,1193)
4) L’EEG riconosce il recupero neuronale prima ancora della clinica . Nello stato epilettico il coma farmacologico non permette una esaminazione clinica del paziente , e solo l’EEG può determinare quando l’attività epilettica è stata controllata.
5) L’EEG è il metodo migliore per evidenziare una attività di tipo epilettico . Le crisi epilettiche osservabili nei pazienti traumatizzati variano dal 10 al 27% . Il monitoraggio CEEG ha documentato una sorprendentemente elevata percentuale di SENC e CENC in pazienti con acuta ischemia cerebrale ,emorragie intracraniche,traumi cranici. Inoltre l’EEG è il solo metodo per escludere l’attività epilettica nei pazienti ricoverati in NICU con movimenti ripetitivi di tipo epilettico.
6) Il monitoraggio EEG consente informazioni dinamiche che monitoraggi brevi non consentono, come la variabilità della funzione cerebrale .
7) L’EEG consente di disporre di utili informazioni circa la topografia cerebrale . L’EEG può essere utilizzato come strumento al letto del paziente per una approssimativa localizzazione del danno cerebrale . Il sistema internazionale 10-20 stabilisce una consistente relazione tra la disposizione degli elettrodi sullo scalpo e la topografia cerebrale sottostante (Homan 1987). Sebbene manchi di precisione anatomica rispetto alle moderne tecnologie di imaging , esso tuttavia può influenzare la decisione di trasportare un paziente critico allo studio imaging. Il trasporto di un paziente critico fuori dalla NICU è un potenziale rischio . Documentati eventi avversi includono l’ipercapnia, l’ipotensione ,l’ipossia , malfunzionamenti delle apparecchiature ed estubazioni accidentali (Venkataraman and Orr,1992)
Casi Clinici
Caso1 trend PIC – PESS (paz.6) GOS 3
( il decremento del PESS era seguito da un aumento della PIC)
Paziente di 22 anni vittima di incidente stradale. Soccorsa dal Suem , GCS: E1VTM2 bilaterale , pupille con lieve anisocoria dx>sin reagenti. Sottoposta ad intervento di craniotomia evacuativa d’urgenza e ricoverata in TINCH dopo l’ evacuazione dell’ ematoma extradurale Temporale dx. Il GCS di entrata in TINCH era E1VTM3. La prima TAC cerebrale evidenziava: falda di ematoma extradurale temporale dx con iniziale shift della linea mediana , affondamento tecale fronto-parietale dx, focolaio lacero contusivo parietale dx., emorragia subaracnoidea post-traumatica . La TAC cerebrale post chirurgica evidenziava una buona evacuazione dell’ematoma extradurale , zone di rimaneggiamento chirurgico , modesto edema cerebrale. L’Rx torace mostrava : una piccola faldina di PNX apicale dx, frattura bilaterale 1° costa e 3° costa sin ,frattura pluriframmentata della clavicola dx . Rx rachide in toto negativo; Rx bacino negativo; Eco addome negativo. La RMN cerebrale evidenziava inoltre lesione contusiva mesencefalica sin. Decorso clinico: Dopo l’evacuazione dell’ematoma extradurale Tdx con apertura della dura senza riposizionamento dell’opercolo osseo, è stata posizionata una derivazione ventricolare esterna (DVE) per il monitoraggio della PIC. e un catetere giugulare a fibre ottiche posizionato per via retrograda per la misurazione continua della saturazione giugulare di ossigeno (SJvO2). In 1° giornata la paziente presentava un GCS :E1VtM4 bilaterale con notevole ipertono , lieve anisocoria dx>sin reagente, il circolo era sostenuto da inotropi in infusione (Dopamina 15mcg/Kg/min e Noradrenalina 0,2mcg/Kg /min) in modo da mantenere una pressione di perfusione adeguata (PPC>70 mmHg) . La PIC era a valori inferiori ai 10 mmHg. In 2°giornata è stata eseguita una valutazione neurofisiologica sottoponendo la paziente ai PESS degli arti superiori secondo protocollo di monitoraggio definito in precedenza. Il PESS evidenziava la presenza di entrambe le componenti corticali N20-P25 ,maggiormente ipovoltata a dx e con tempo di conduzione centrale più aumentato a dx (TCC) Le componenti intracorticali erano presenti bilateralmente. In 3° giornata la paziente era clinicamente invariata il CGS era E1VTM4 le pupille isocoriche isocicliche reagenti. I PESS eseguiti evidenziavano una riduzione di ampiezza bilaterale soprattutto a nell’emisfero dx con un complesso N20-P25 gravemente ipovoltato, le componenti intracorticali erano ancora presenti bilateralmente con maggiore riduzione nell’emisfero sinistro; il TCC era rimasto sostanzialmente immodificato . La PIC era rimasta sempre a valori normali con una CPP tra i 65 e i 75 mmHg . In 4° giornata (3° giornata di monitoraggio PESS) le componenti corticali N20-P25 hanno evidenziato un ulteriore riduzione di ampiezza , maggiormente nell’emisfero sin , pur mantenedo ancora presenti le componenti intracorticali . In questa giornata si è evidenziato un aumento della PIC con valori massimi di poco superiori ai 20 mmHg ed una CPP sempre tra i 65 e 75 mmHg . La saturazione giugulare inizialmente bassa (SJvO2 60,6+2 min 57 max 64) era ulteriormente scesa in 2° giornata nei valori minimi per aumentare progressivamente in corrispondenza della diminuzione di ampiezza del PESS e dell’aumento successivo della PIC .In 5° giornata si è assistito ad un recupero del PESS bilateralmente che è proseguito in modo alternato e sfasato precedendo nel deterioramento gli aumenti sempre modesti di PIC fino alla 8° giornata quando il PESS è calato bruscamente precedendo temporalmente un aumento di PIC contenuto nei valori massimi da deliquorazioni multiple. La SjvO2 ha seguito un trend di rialzo durante il deterioramento del PESS portandosi a valori decisamente superiori alla normalità (Sjvo2 80,3+2,9 min 75 max 84). I controlli TAC hanno evidenziato un discreto edema cerebrale , riduzione dello shift della linea mediana , e una sempre più evidente zona ischemica temporale dx. Il monitoraggio dei PESS finale ha evidenziato la presenza bilaterale delle componenti corticali precoci e intracorticali . Dal punto di vista clinico la paziente ha avuto un discreto recupero neurologico mostrando però un ritardo motorio all’arto superiore sinistro . Alla dimissione dopo 27 giorni di degenza la paziente presentava un GCS: E4VtM6 bilaterale , anche se molto rallentata, isociclica isocorica reagente bilateralmente . L’ultima TAC evidenziava dimensioni ventricolari nella norma ,assenza di edema cerebrale una più circoscritta ipodensità bilaterale del mesencefalo e un focolaio ischemico T. dx stabilizzato .
Caso 2 trend PIC-PESS (paz 33) GOS 1( aumento PIC , decremento e scomparsa PESS)
Paziente di 18 aa con trauma cranico severo in seguito ad incidente stradale. Soccorso dal Suem GCS: E1VTM1 dopo intubazione,ventilazione meccanica e stabilizzazione del circolo il paziente nelle ore successive migliora lo score neurologico ,GCS: E1VTM4 evidenziando una emiplegia sinistra con anisocorico areagente dx>sin , riflessi del tronco presenti a sin . Alla TAC cerebrale si evidenziano contusioni emorragiche frontali ,edema cerebrale diffuso, area ischemica tempo parietale dx. In 2° giornata è stato sottoposto ad angiografia cerebrale che evidenziava un aneurisma postraumatico della arteria carotide interna sinistra a flusso conservato, dissezione carotide interna dx nella porzione extracranica , fistola carotido cavernosa dx che aggettava nel seno sfenoidale. Il paziente è stato sottoposto ad embolizzazione e successivamente è stata posizionata una derivazione ventricolare esterna per il monitoraggio della PIC. Inoltre è stata posizionato catetere a fibre ottiche per via retrograda nel bulbo giugulare.Il circolo è stato sostenuto dall’inizio con inotropi (dopamina e noradrenalina ) . I valori iniziali di PIC erano inferiori a 20 mmHg e la pressione di perfusione era mantenuta tra i 65 e i 75 mmHg . La SjvO2 mostrava valori elevati (SJvO2 = 85,1±1,7). La valutazione neurofisiologica con i PESS evidenziava la presenza della componente corticale precoce N20-P25 nell’emisfero sinistro di ampiezza e latenza normale, le componenti intracorticali intermedie erano assenti. L’emisfero dx evidenziava assenza della componente corticale N20-P25. Il PESS sin si è mantenuto inalterato fino in 3° giornata di monitoraggio, per poi deteriorarsi in 4° giornata ed estinguersi in 5° giornata . I valori di PIC che si erano mantenuti a valori sostanzialmente normali fino alla 3° giornata hanno evidenziato un aumento progressivo raggiungendo valori massimi di picco superiori ai 40 mmHG ( media 32,5+14,5 min 9 max 59) in 5° giornata di monitoraggio.La SjvO2 ha mostrato valori con trend in crescita in corrispondenza del deterioramento del potenziale corticale sin. Il paziente nel corso della stessa giornata ha manifestato una crisi di impegno cerebrale irreversibile , è diventato midriatico areagente con GCS: E1VTM1 , ed è deceduto il giorno seguente.
Caso 3 trend PIC-PESS (paz 1) GOS 3(Recupero unilaterale del PESS dopo craniotomia decompressiva)
Paziente di 29 aa ,incidente stradale , politraumatizzato con trauma cranico severo soccorso dal SUEM con GCS: E1VTM2 pupille miotiche isocoriche reagenti . Alla TAC cerebrale si evidenziavano contusioni frontali soprattutto a destra e una contusione focale temporale sinistra, edema cerebrale diffuso, emorragia subaracnoidea postraumatica. Il paziente è stato sottoposto il giorno stesso del trauma a valutazione neurofisiologica con PESS ed EEG , previo posizionamento di derivazione ventricolare per monitoraggio della PIC e del catetere a fibre ottiche nel bulbo della giugulare (SJvO2) per il monitoraggio della saturazione di O2 . La stabilità emodinamica era stata raggiunta infondendo inotropi. Nessuna annotazione di eventi ipossici o ipotensivi nella fase di soccorso extraospedaliera fino all’ammissione in terapia intensiva (TI NCH). La situazione clinica è improvvisamente peggiorata dopo qualche ora dal ricovero in TI NCH e il GCS motorio è passato da un valore di 4 a un valore di 2 con pupille miotiche isocoriche reagenti.Una TAC cerebrale urgente ha evidenziato l’evoluzione delle contusioni frontali e temporale sinistra con aumento dell’edema cerebrale. Il PESS eseguito poco dopo il declino neurologico ha evidenziato una assenza bilaterale delle componenti corticali N20-P25. La PIC ha evidenziato instabilità con picchi superiori ai 25 mmHg con necessità di frequenti deliquorazioni, la CPP è stata mantenuta a valori tra i 70 e 80 mmHg (CPPmedia 76+9 min 60 max 100). La SjvO2 ha mostrato inizialmente valori lievemente aumentati rispetto ai valori di riferimento (SjvO2 media 71±5 min 63; max 76). Il 2° giorno di monitoraggio dei PESS ha sempre evidenziato una assenza bilaterale delle componenti corticali precoci N20-P25 , i parametri emodinamici evidenziavano estrema instabilità della PIC edella CPP con necessità di numerose deliquorazioni.. La PIC in progressivo aumento ha raggiunto valori fino a 40 mmHg. La TAC evidenziava aumento volumetrico dei focolai lacero contusivi frontale dx temporale sin e parietale sin . Il paziente è stato sottoposto a craniotomia decompressiva temporale sin unilaterale.Lo score neurologico clinico dopo l’intervento decompressivo era E1VtM3 pupille isocoriche reagenti . 72 ore dopo la craniotomia sono stati ripetuti i PESS che mostravano la comparsa unilaterale di una componente corticale precoce N20-P25 nell’emisfero sin, ipovoltata e di latenza aumentata (AN20-P25 0,77 mcV, LN20-P25 21,48 msec , con TCC a 8 msec). con recupero anche delle componenti intracorticali a latenza intermedia. Nei giorni successivi il monitoraggio dei PESS ha mostrato una discreta stabilità dell’N20-P25 , mentre i valori della Sjvo2 hanno evidenziato una lieve riduzione rientrando nei limiti di normalità ;la PIC e la CPP hanno dimostrato una maggiore stabilità per cui è stato possibile ridurre l’infusione di amine e il numero di deliquorazioni. Lo score neurologico è lievemente migliorato con un GCS: E1VTM3/4 e pupille isocoriche reagenti. A distanza di 6 mesi il paziente aveva recuperato lo stato di coscienza con un GOS di 3.
Caso 4 trend PIC-PESS (paz 13 ) GOS(La PIC aumenta , il PESS si mantiene stabile )
Paziente di 29 anni giunge in TI NCH da altro Ospedale , nella notte in stato di ebrezza era stato vittima di una caduta per strada (spinto a terra ) ricoverato dapprima in neurologia , per stato di assopimento era stato sottoposto a TAC cerebrale che evidenziava contusioni cerebrali frontali multiple con alone ipodenso perilesionale e modesto edema cerebrale diffuso con compressione del ventricolo laterale dx. Il paziente era soporoso risvegliabile, con pupille isocoriche e isocicliche reagenti. Progressivo assopimento ,pause respiratorie , è stato intubato e ventilato. Il giorno successivo presentava un GCS E1VTM5 con ritardo motorio sinistro. La TAC di controllo mostrava un aumento dell’edema ,contusioni aumentate di volume .E’ stato posizionato catetere di derivazione ventricolare (DVE) per monitoraggio della PIC e un catetere a fibre ottiche per il monitoraggio della SJvO2 in continuo. I valori di PIC si dimostravano sorprendentemente elevati con valori stabili intorno ai 30 mmHg e picchi superiori ai 40 mmHg che necessitavano di frequenti deliquorazioni . Nonostante le deliquorazioni e i boli di Tiopentone Sodico (TPS) , Mannitolo al 20% la situazione emodinamica non mutava. La CPP veniva mantenuta a valori di circa 60 mmHg infondendo inotropi per mantenere una pressione arteriosa media di circa 90-100 mmHg. Una seconda TAC eseguita lo stesso giorno mostrava la scomparsa delle cisterne basali e un edema parenchimale in aumento , con evoluzione emorragico delle contusioni frontali. Il paziente è stato sottoposto a craniotomia decompressiva bifrontale con apertura della dura madre , toilette delle contusioni sottostanti e plastica durale. La SJvO2 evidenziava valori sostanzialmente normali con una AVDO2 di 4,98. Clinicamente il paziente era stabile con un GCS:E1VTM5 , pupille isocoriche isocicliche reagenti e riflessi del tronco presenti. Il paziente è stato sottoposto a valutazione neurofisiologica con EEG e PESS. I PESS hanno evidenziato un complesso corticale precoce N20-P25 bilaterale ipovoltato con latenza aumentata soprattutto nell’emisfero di sin , e assenza delle componenti intracorticali bilateralmente . La PIC si manteneva a valori elevati (PIC media 22±4,7; min 12 max 31) ma inferiori ai valori precedenti la craniotomia . La SjvO2 era a valori inferiori a quelli di riferimento (61+3 ; min 57, max 67) . La CPP veniva mantenuta a valori considerati di sicurezza (69,5+5 min 60 max 78). Nei giorni successivi del monitoraggio neurofisiologico (PESS ed EEG) , emodinamico ( PIC,CPP) e metabolico (SJvO2) la situazione è rimasta stabile . Il PESS ha evidenziato qualche variazione anche significativa , tuttavia si è arricchito delle componenti intracorticali inizialmente assenti e si è consolidato dopo 9 giorni di monitoraggio a valori sostanzialmente normali bilateralmente per ampiezza e latenza (AN20-P25 1,61 mcV ; LN20-P25 6,23 msec per l’emisfero sinistro e AN20-P25 1,60 mcV; LN20- P25 6,29 msec per l’emisfero di destra) . L’EEG ha evidenziato un ritmo theta-delta reattivo con occasionale attività spindle. In 14° giornata il paziente ha iniziato ad eseguire ordini semplici residuando un lieve ritardo sinistro . Il controllo TAC evidenziava netta riduzione dell’edema cerebrale e riassorbimento delle aree contusive . Il follow up a distanza di 6 mesi mostrava un paziente con moderata disabilità .
Caso 4 trend PIC-PESS (paz 28 ) GOS 4(La PIC aumenta , il PESS si mantiene stabile )
Paziente di 27 anni politraumatizzato (frattura gomito sin e piatto tibiale sin ), trauma cranico severo comprendente contusioni frontali bilaterali contusione TP dx, frattura temporale e della rocca a dx .Soccorso dal SUEM con GCS E2V1M5, pupille midriatiche debolmente reagenti, è stato intubato e ventilato sul posto dell’incidente .Trasportato in PS ha eseguito indagini radiologiche per escludere ulteriori fratture. L’ingresso in TI NCH è avvenuto a poche ore dal trauma con GCS:E1VtM5 a sin ,non valutabile a dx per apparecchio gessato, pupille isocoriche reagenti. E’ stato sottoposto a controllo TAC che ha evidenziato evoluzione peggiorativa delle contusioni e aumento dell’edema cerebrale. Il paziente è stato inviato d’urgenza in S.O. della NCH per posizionare un catetere di derivazione ventricolare esterna (DVE). La PIC era elevata a valori superiori ai 30 mmHg, la terapia medica è stata massimizzata (aumentando l’infusione di mannitolo al 20%, gli inotropi , e la ventilazione) e la DVE è stata mantenuta in deliquorazione continua a 0 rispetto al riferimento auricolare , lo score neurologico si manteneva discretamente stabile E1VTM5 . In 2° giornata la situazione emodinamica cerebrale era peggiorata , altamente instabile con PIC sempre superiore ai 35 mmHg e con puntate massime anche oltre i 45 mmHg. Il monitoraggio dei PESS è stato effettuato in modo continuo mediante stimolazione periferica bilaterale del nervo mediano al polso in modo alternato utilizzando un protocollo ad hoc per il monitoraggio continuo utilizzando i parametri di stimolazione e registrazione precedentemente descritti. La rilevazione corticale è stata effettuata utilizzando 2 canali con montaggio FZ-C3’ e FZ-C4’, 1 canale per il punto di ERB (Erb-Erb: N9) e 1 canale per il potenziale cervicale (CV6-AC:P13) . Durante le 6 ore di monitoraggio continuo il PESS non ha evidenziato riduzioni di ampiezza o aumenti di latenza significativi (<20%). Il paziente è stato quindi sottoposto a craniotomia decompressiva bifrontale e plastica durale . La PIC è rimasta a valori elevati superiori ai 50 mmHg nonostante deliqurazioni continue (n°deliqurazioni>15) e terapia antiedemigena (Mannitolo 200mlx8) spinta ai massimi livelli ; la CPP è stata mantenuta attivamente mediante infusione di inotropi ( Dopamina 20mcg/Kg/min e Norarenalina 0,2mcg/Kg/min) tra i 60 e i 70 mmHg (media CPP 70+4,7mmHg min 55mmHg max 78 mmHg). La SJvO2 evidenziava valori inizialmente ischemici (SJvO2 media 55,6+3,1 minSJvO2 53 maxSJvO2 66 elevati) per poi aumentare durante i giorni del monitoraggio fino ad elevati valori (media SJvO2=82,8+4,1 min SJvO2=76%; maxSJvO2= 87% rispetto ai valori di riferimento ,v.r. SJvO=65-75% ) e poi ridiscendere a valori di normalità (media SJvO2 73+0,8% minSjVO2 72 max SJvO2 76). Neurologicamente il paziente era sempre sostanzialmente invariato con GCS: E1VtM5 a sin (dx non valutabile) ,pupille isocoriche isocicliche ,rilessi del tronco presenti bilateralmente. Il paziente era sedato con Propofol a 10 ml /h e con Remifentanil a 0,20mcg/Kg/min in infusione continua. Nei giorni successivi la PIC è rimasta a valori tra i 25 e i 30 mmHg con necessità di frequenti deliquorazioni ma con una emodinamica in via di stabilizzazione (riduzione del numero di deliquorazioni). Il monitoraggio dei PESS seriati giornalmente ha evidenziato il mantenimento bilaterale dei complessi corticali precoci N20-P25 di ampiezza e latenza normali nell’emisfero di sinistra (AN20-P25 5,25 mcV, LN20-P25 20,39 msec , TCC 6,35 msec ) con ben evidenti le componenti intracorticali , mentre nell’emisfero di destra il complesso corticale primario N20-P25 è risultato notevolmente ipovoltato (AN20-P25 0,45 mcV, LN20-P25 20,94 msec , TCC 6,90 msec) con assenza delle componenti intracorticali . La TAC cerebrale mostrava riassorbimento delle contusioni frontali ,con edema cerebrale in riduzione . In 14° giornata Il paziente era sveglio ,seguiva con lo sguardo ed eseguiva ordini semplici. In serata della 15° giornata di degenza in TI NCH si è verificato un episodio di ipertensione endocranica (>30 mmHg) con comparsa di midriasi areagente dx . Sottoposto a TAC cerebrale urgente si evidenzia ematoma extradurale F dx con componente sottodurale ,shift importante di 1,5 cm ed edema cerebrale. Trasportato d’urgenza in S.O.della NCH è stato sottoposto ad allargamento della craniotomia ,ed evacuazione degli ematomi , con plastica durale . Il giorno seguente il paziente era facilmente risvegliabile alla chiamata , seguiva con lo sguardo ed eseguiva ordini semplici molto lentamente con la mano sinistra. La TAC cerebrale di controllo non mostrava più segni di ematoma extradurale FT dx permaneva discreto edema cerebrale . Nei giorni successivi il paziente ha recuperato lo stato di coscienza eseguendo con discreta prontezza ordini semplici. Nei mesi successivi il paziente è andato incontro a infezioni sistemiche a processi meningitici con alterazioni del deflusso liquorale e sviluppo di idrocefalo ostruttivo che ha necessitato l’impianto, dopo bonifica del liquor, di una derivazione ventricolo peritoneale a permanenza . A 6 mesi di distanza dall’episodio traumatico il paziente presentava una disabilità moderata.



















Discussione

Considerazioni sulla Metodica di registrazione dei PESS
La scelta di utilizzare due protocolli di registrazione dei PE nasce dall’esigenza di poter disporre di informazioni inizialmente anche sulla conduzione periferica dato che i pazienti sono tutti TCS in fase acuta ,una lesione del plesso brachiale o del nervo mediano possono essere presenti e falsare la prognosi o condizionare il trattamento iniziale per questo motivo la scelta di utilizzare uno dei 4 canali per il punto di Erb nella prima registrazione , mentre nelle successive il nostro protocollo prevedeva, di sostituire l’Erb con un canale di derivazione frontale che potesse aggiungere informazioni di valore prognostico-diagnostico come riportato da alcuni autori (58). Mentre la metodica di registrazione del PESS ,per stimolazione del nervo mediano,da un singolo sito parietale fornisce informazioni sulla funzione del lemnisco mediale e le vie afferenti talamo-parietali ,la possibilità di effettuare anche una registrazione frontale permette di esplorare la funzione delle strutture prerolandiche. Sostanziale accordo è stato raggiunto sul fatto che il complesso P22-N30 frontale è in grado di esplorare la funzionalità delle strutture prerolandiche (69,70,71,72) indipendentemente dalla componente post-centrale P25, la quale è associata alla funzione delle strutture parietali,inoltre come evidenziato da Cusumano et al i complessi intermedi N30-P45 evidenziano una alta correlazione con l’outcome. Come riportato da altri autori le regioni frontali sono generalmente le più colpite nel coma post traumatico , e quindi in fase precoce i complessi intermedi N30-P45 sono molto ridotti o non riconoscibili rispetto al complesso N20-P25 , ma dato che lo scopo dello studio è stato quello di valutare l’evoluzione in fase acuta tali complessi se presenti o evidenziabili nelle registrazioni successive tali complessi potevano correlare con un outcome favorevole del paziente evidenziando una evoluzione positiva del decorso o viceversa la loro attenuazione o scomparsa evidenziare lesioni secondarie in evoluzione. E’ stato inoltre registrato il potenziale N20-P25 sia con la referenza frontale per meglio evidenziare il picco, che con la referenza extracefalica in modo da identificare anche le componenti sottocorticali far-field : P13, P14 ed N18 generate nel troncoencefalo, alla giunzione cervicomidollare, al lenisco mediale e al nucleo caudato rispettivamente. E’ riportato da più autori che un setting multicanale che include,le derivazioni prerolandiche e/o frontali, quali le componenti P22 ed N30 , possono migliorare il potere predittivo ,in confronto all’utilizzo convenzionale della derivazione parietale (Facco et al 1991 Brain Top 4:447-455;Gutling et al. 1994 Electroencephal Clin Neurophysiol 92:568-570.
La latenza media dell’attività della P45 è risultata essere più precoce in frontale che nelle regioni parietali nei soggetti normali (73,74). Le modificazioni della P45 possono essere indipendenti dalla P45 parietale nei singoli casi così come l’attività del complessi N30-P45 frontale e parietale (58,71) I vantaggi di un monitoraggio topografico seriato aumentano le capacità discriminative sull’andamento del paziente e sulla prognosi. Il vantaggio del monitoraggio seriato rispetto a poche osservazioni è la possibilità di valutare momento per momento l’evoluzione del danno neurologico fino al punto di non ritorno, i pazienti con trauma cranico severo possono presentare una funzione preservata della via esplorata, una moderata ma ancora reversibile disfunzione, un grave o irreversibile disfunzione. Solo l’ultima rilevazione è rilevante per l’outcome ,mentre il monitoraggio di disfunzioni potenzialmente reversibili potrebbero essere utili per la diagnosi e il trattamento. La scelta del montaggio dei PESS a 4 canali con 2 protocolli di registrazione per un tempo di analisi di 100 msec ci ha permesso di effettuare un grading qualitativo e quantitativo. Nel grading qualitativo abbiamo analizzato la presenza/assenza delle componenti intracorticali intermedie dopo il complesso N20-P25. Nel grading quantitativo abbiamo misurato l’ampiezza e la latenza del complesso N20-P25 e il tempo di conduzione centrale . Nello studio abbiamo soprattutto considerato le variazioni di ampiezza del complesso corticale precoce N20-P25, che si è dimostrato più variabile rispetto alla latenza durante il monitoraggio. Per distinguere una situazione potenzialmente reversibile da una irreversibile, quello che dobbiamo valutare sono:
a) la potenziale variabilità della risposta in termini di ampiezza e latenza del complesso somato-sensitivo primario in relazione a modificazione dei parametri cerebrali e/o sistemici più che un valore assoluto di normalità/anormalità
b) la “ricchezza” della risposta intracorticale nei termini presente/assente e normale/patologica può essere molto sensibile nell’evidenziare iniziali evoluzione peggiorative , danni secondari che saranno evidenti solo in un secondo tempo.
Abbiamo perciò sistematicamente analizzato la latenza ,l’ampiezza ,la morfologia dei PESS . Greemberg et al e più tardi Newlon hanno utilizzato un grading in 4 punti. (75,76) Altri autori hanno evidenziato che la latenza correlava bene con l’outcome.Lindsay et al hanno descritto uno schema di grading basato sul numero di picchi nei PESS sistema semplice e facilmente obiettivabile (77) C’è comunque una significativa correlazione tra le varie componenti tali da spiegare la validità clinica di tutti questi approcci.. Hume e Cant (38) ,piu tardi Lindsay (42) et al hanno descritto l’utilizzo del tempo di conduzione centrale per determinare la prognosi a seguito di un trauma cranico. Sebbene il tempo di conduzione centrale abbia il vantaggio di una continua ed obiettivabile misura con una relativa piccola variabilità entro il singolo paziente e tra i pazienti , esso potrebbe non essere sufficientemente sensibile per evidenziare i precoci cambiamenti nei PESS, cioè quei cambiamenti che tendono a capitare nei picchi intermedi e a più lunga latenza (>30msec. post stimolo) e che inizialmente consistono solo in cambiamenti della ampiezza. Moulton RJ ha per primo descritto una nuova misura quantitativa per il monitoraggio dei PESS attraverso lo sviluppo di un algoritmo computerizzato e automatizzato di identificazione dei picchi e di classificazione delle modifiche dei PESS. La sommazione delle ampiezze dei picchi nei 250 msec di analisi aveva il vantaggio di non essere dipendente dalla identificazione di particolari picchi, e di minimizzare l’effetto di piccole quantità di interferenza. L’interferenza è generalmente di bassa ampiezza comparata ai veri picchi , e perciò contribuisce relativamente poco alla ampiezza totale. Nello studio riportato da Konasiewicz (Can.J.Neurol. Sci.1994;21:219-226),il monitoraggio della PIC era stato effettuato con catetere intraventricolare in 58 pazienti e con vite subaracnoidea in 14 pazienti . Nel corso dello studio di questi pazienti, i PESS avevano evidenziato un deterioramento, nonostante un mantenimento della PIC a valori accettabili tra i 20 e i 25 mm Hg. Ad ogni modo, valori elevati di PIC per 5-10 minuti erano stati trattati con moderata iperventilazione , diuretici osmotici e o deliquorazioni ventricolari. Prolungati periodi di PIC elevata erano poco frequenti; una elevata PIC era espressione di una disfunzione globale cerebrale, quindi l’ampiezza picco-picco del PESS per l’emisfero destro e sinistro erano stati sommati insieme ed utilizzati per determinare l’effetto della PIC sullo studio elettrofisiologico globale cerebrale . Il picco di PIC non era statisticamente differente tra i pazienti con PESS stabili/migliorati e quelli deteriorati (46,6 mmHg vs 43,7 mmHg rispettivamente,n=6). L’evidenza sperimentale e sull’uomo , indicava che il danno assonale conseguente al trauma cranico non è un processo statico che avviene entro pochi millisecondi dall’impatto , ma piuttosto un processo in evoluzione . Come risultato ,una o due misurazioni isolate di un PESS durante la fase acuta del trauma può non riflettere l’evoluzione del danno assonale. Alcuni studi che hanno monitorato con frequenza i PESS hanno focalizzato l’attenzione solo sulle componenti a breve latenza (<50msec ) ed hanno evidenziato che che i PESS iniziali erano altamente correlati con l’outcome (54,78) Comunque I PESS a lunga latenza ( il picco N70) sono un misura sensibile della funzione corticale e sono utili per quantificare il danno funzionale e strutturale (75,39) . Nel deterioramento cerebrale , una perdita graduale di questi picchi è ben evidente anche se la risposta N20 è mantenuta (75). La perdita dei picchi a lunga latenza non accade in modo isolato , ma è risultata essere accompagnata da una diminuzione di ampiezza e degradamento della morfologia dei picchi alle latenze più precoci (39) . Quindi le onde a lunga latenza dei PESS provvedono a importanti informazioni cliniche sull’integrità della corteccia le quali sono complementari alle risposte a breve latenza.. I PESS sono stati generalmente classificati sulla base del tempo di conduzione centrale o in modo semiquantitativo su patterns di onde con una certa latenza e morfologia, aumentando gli errori osservazzionali e le possibili inacuratezze . La misura quantitativa dei PESS ha il vantaggio di essere indipendente dalla interpretazione dell’osservatore e dalle condizioni del paziente.

PESS ed outcome
Il monitoraggio dei PESS seriati dall’ammissione del paziente con TCS (GCS<8) in TI NCH permette di monitorare attentamente i cambiamenti dei PESS che si verificano durante la degenza in fase acuta, sebbene alcuni autori hanno con successo mostrato che i PESS precoci siano altamente predittivi per l’outcome dopo il trauma cerebrale (79). Dai risultati del nostro studio emerge che il valore iniziale medio dell’ampiezza dell’emisfero migliore e peggiore è statisticamente non significativo tra i gruppi di outcome raggruppati in tre categorie (GR,MD; SD; VD). Il valore finale medio dell’ampiezza dell’emisfero migliore e peggiore è risultato essere statisticamente significativo tra i gruppi di outcome raggruppati in tre categorie (GR,MD; SD; VD) (p=0,006 e p=0,004 rispettivamente).Risulta dallo studio di Konasiewicz SJ (1994) che l’outcome conseguente ad un trauma cranico, non può essere accuratamente previsto dalle iniziali risposte dei PESS. Questa tesi è stata sostenuta anche da altri autori che hanno evidenziato che se le risposte corticali sono quasi normali nelle prime 24 ore dopo il trauma , allora i PESS dovrebbero essere ripetuti più volte nel monitoraggio prima che una accurata predizione possa essere fatta. Sempre nello studio di Konasiewicz l’ampiezza picco-picco finale dei PESS è risultata essere un indice più attendibile dell’outcome neurologico del paziente ripetto all’iniziale ampiezza picco-picco. Questa difficoltà a differenziare il GOS tra i gruppi, inizialmente era anche evidente quando venivano analizzati le migliori e le peggiori risposte per emisfero. L’analisi dei picchi tardivi , di solito tra il 5° e il 6° giorno, ha mostrato come dall’analisi quantitativa vi siano evidenti differenze tra i gruppi di outcome . L’ampiezza delle risposte picco-picco nel tempo in questi pazienti indica che l’accuratezza nella predizione dell’outcome basato sulle risposte dei PESS avviene tra le 48 e le 72 ore dopo il trauma . Nello studio di Konasiewicz S l’80% dei pazienti (nel nostro studio il 78,57%) con prognosi sfavorevole hanno un marcato deterioramento dei PESS nel tempo , sebbene essi abbiano inizialmente simili o identiche risposte di quei pazienti con esito finale favorevole. La percentuale media di cambiamento nell’ampiezza picco-picco per entrambi gli emisferi combinati era del - 9,9% per i gruppi GR e MR, -20% per il gruppo SD e -53% per il gruppo V e D. Un monitoraggio frequente con una rappresentazione quantitativa dei PESS permette di identificare i cambiamenti nel tempo della funzione cerebrale globale ( ampiezza picco-picco per entrambi gli emisferi combinati) e di correlare questi cambiamenti con altre variabili fisiologiche. Le modificazioni del PESS sono state seguite in questo studio con un grading che comprendeva anche le componenti intracorticali intermedie. La valutazione iniziale intermedia e finale permetteva di dividere i pazienti in due categorie migliorati/stabili e deteriorati (i pazienti con PESS assenti sono stati considerati deteriorati ) il confronto con il GOS in due categorie ha evidenziato una correlazione statisticamente significativa (p=0,001). Questa analisi era basata sulla presenza/assenza delle componenti precoci corticali e intermedie associate, senza rispetto dei dati di normalità. Sono state eseguite due analisi qualitative di “normalità”, la prima analizzava le sole componenti corticali precoci su un grading di 3 livelli,la seconda analizzava anche le componenti intracorticali intermedie con un grading di 5 livelli. Entrambi i grading sono stati confrontati con il GOS in due categorie evidenziando una elevata correlazione statistica.(p=0,0001). Il pregio del grading a 5 livelli è quello di considerare le componenti intracorticali intermedie, che riducono il grado di incertezza sulla prognosi . Nel grading a 3 livelli i pazienti che potevano presentare una prognosi sia favorevole che sfavorevole per il recupero dello stato di coscienza erano 17, mentre col grading a 5 livelli, i pazienti “incerti” nella prognosi erano solo 7.


PIC e Deterioramento del PESS

La media dei valori massimi di PIC tra i 4 gruppi di PESS studiati per valutarne il deterioramento(GruppoAssenti,GruppoDeteriorati,GruppoMigliorati,GruppoStabili) non è risultata statisticamente significativa (p=0,60). La PIC non ha evidenziato correlazione statistica col GOS (p=0,8). I PESS hanno evidenziato una robusta correlazione statistica col GOS (p=0,001) . Una fatto cruciale diventa la relazione tra ipertensione endocranica ,danno cerebrale e disfunzione cerebrale. E’ il danno neuronale a causare l’aumento della PIC, o è l’ipertensione endocranica a causare il danno cerebrale? Sebbene insoddisfacente la risposta è in entrambi i casi affermativa. Nella sequenza finale di eventi in quei pazienti con PIC elevata che decedono , si può osservare una chiara relazione tra il progressivo danno neuronale e la riduzione di differenza tra la pressione arteriosa e la PIC ;questo ci porta a concludere che esiste una situazione dove la PIC di per sé diventa causa di deterioramento neurologico. (Dobbiamo rimarcare che questa situazione è strettamente legata al trauma cranico ;la sua validità per altre forme di ipertensione endocranica dovrebbero essere esaminate separatamente). In una fase più precoce , prima che la PIC diventi un fattore limitante della perfusione cerebrale, la PIC è solo uno dei diversi indicatori di severità e di estensione del danno cerebrale, causato da fattori multipli, primo fra tutti il danno primario,che si può estrinsecare con il rigonfiamento tissutale, l’iperemia o la congestione vascolare . Precoci ipertensioni endocraniche dopo il trauma rientrano nella lesioni occupanti spazio come ad es. ematomi extradurali, sottodurali e intraparenchimali . L’outcome dei pazienti con TCS è stato primariamente determinato nei nostri pazienti dalla severità del danno primario e secondariamente dal successivo protocollo di trattamento. Riteniamo che il successo del trattamento dei TCS è meglio misurato da quanti pochi pazienti deteriorano dopo il trauma per ragioni che potevano essere preventivate e in questa luce che il monitoraggio della PIC e dei PESS dovrebbe essere giudicato.
Il deterioramento delle risposte dei PESS nei pazienti con trauma cranico severo sono state ben documentate da Newlon et al (80)che aveva notato una prognosi sfavorevole nei pazienti nei quali lo studio dei potenziali evocati multimodali evidenziava un deterioramento da una esaminazione all’altra. Il deterioramento era stato attribuito all’effetto del “danno secondario”come ad esempio all’aumento della PIC (81) Se la PIC era stata messa in relazione al deterioramento neurologico, ci si sarebbe dovuto attendere una chiara associazione tra i trends della PIC e i PESS , un incremento di PIC avrebbe dovuto precedere il deterioramento dei PESS. Tuttavia Konasiewicz e Moulton non trovarono questa relazione (46). Una mancanza di associazione tra la PIC e i cambiamenti elettrofisiologici sono stati riportati anche da Garcia-Larrea et al (82) il quale notò che un un acuto aumento di PIC >40 mmHg non era sempre seguito cambiamenti dei potenziali acustici del tronco . Il deterioramento dei PESS potrebbe essere indotto da altri “insulti secondari” o dovuti direttamente dai processi che si instaurano nel danno primario. Gli effetti intracranici del “ danno secondario” intesi come ischemia cerebrale e vasospasmo dovranno essere studiati per identificare il loro impatto sull’attività elettrofisiologica nella fase acuta del trauma cranico . Tuttavia, anche i “danni secondari” extracranici quali le alterazioni idroelettrolitiche e gli episodi ipotensivi devono essere considerati in relazione agli effetti sull’attività dei PESS nel paziente traumatizzato. Quando tutti gli altri “insulti secondari” sono stati esclusi come i maggiori determinanti dei cambiamenti dei PESS , allora il danno primario con lo sviluppo di alterazioni assonali come descritte in precedenza possono essere considerati come la causa del deterioramento neurologico. Nessuno dei pazienti della nostra casistica con PESS stabili o in miglioramento è deceduto o rimasto vegetativo a 6 mesi , mentre dei pazienti con PESS deteriorati il 71,4% è deceduto o è rimasto vegetativo. L’analisi statistica di confronto tra le categorie dei PESS deteriorati semplificate in 2 gruppi e l’ outcome diviso in due categorie:favorevole con recupero dello stato di coscienza (GOS 3,4,5),sfavorevole senza recupero della coscienza (GOS1,2) è risultato statisticamente significativo (p<0,0001)
PIC e Variazioni del PESS
Il danno neurologico dopo trauma cranico può essere considerato un processo dinamico, la lesione del parenchima cerebrale causa un cambiamento delle proprietà fisiche dell’ encefalo con lo sviluppo di markers patologici del danno assonale . Nelle fasi precoci dei traumi cranici non penetranti si verificano dei cambiamenti che coinvolgono l’assoplasma con retrazione assonale e formazione di clusters microgliare 12 -18 ore dal trauma .Questi cambiamenti della funzione assonale indotti dal trauma , che progrediscono nel tempo dall’impatto appaiono essere indipendenti dalla fisiologia sistemica e cerebrale, e potrebbero spiegare perché le risposte dei PESS decadono temporaneamente anche in pazienti che poi avranno un outcome favorevole . La variazione di ampiezza dei PESS potrebbe essere un correlato elettrofisiologico della patologia assonale osservata. Nel nostro studio i PESS eseguiti in modo seriato non hanno evidenziato una correlazione statisticamente significativa con il valore medio della PIC , con il valore massimo della PIC , con la media dei valori massimi della PIC (p>0,05). La media dei valori massimi di PIC non è risultata statisticamente significativa tra i gruppi di outcome (GOS1,2 e GOS 3,4,5) (P=0,8). Secondo i criteri stabiliti per la variazione significativa del PESS durante il monitoraggio (decremento > 40% in ampiezza di almeno un complesso corticale precoce N20-P25) in relazione al picco massimo di PIC, abbiamo avuto un numero considerevole di pazienti (23 pazienti /40 pazienti, il 57,5%) che hanno evidenziato un calo del PESS 24-48 ore prima del picco massimo di PIC. L’entità media di questo decremento è stata del -79%± 20% . Nei 7 pazienti con outcome sfavorevole il decremento medio è stato del -89,8±12%. 8 pazienti hanno presentato il calo del PESS dopo il picco di PIC . Nei altri 7 pazienti nei quali indipendentemente dagli aumenti di PIC il PESS è rimasto stabile, tutti hanno presentato un outcome favorevole, come ad indicare che solo una variazione signicativa del PESS durante il monitoraggio è indicativa di un possibile peggioramento neurologico..Nel 30% circa dei casi con variazioni significative dell’ampiezza del PESS c’è da aspettarsi un outcome sfavorevole. Con una variazione dell’80% dell’ampiezza del PESS tra la 3° e la 6° giornata riusciremo ad individuare il 100% dei pazienti con outcome sfavorevole. 2 pazienti hanno presentato un PESS assente/decrementante con PIC stabile (PICmax<25 mmHg) e sono tutti deceduti. Questi dati favoriscono la tesi che la PIC sia un epifenomeno del danno encefalico, le variazioni del PESS esprimono un impairment funzionale delle strutture neuronali. Il danno neuronale se interessa direttamente o indirettamente la via somatosensoriale può determinarne un blocco parziale o temporaneo, causando una variazione del PESS. La PIC è espressione del danno parenchimale e segue il deterioramento neuronale , il PESS può esserne influenzato successivamente solo per valori estremi quando la perfusione cerebrale si riduce o non è più sufficiente a garantire le richieste energetiche del neurone. Data la complessità del fenomeno ,regole generali non sono sufficienti, bisogna personalizzare il trattamento sul singolo paziente. I 3 pazienti deceduti con PESS in deterioramento e PIC stabile evidenziano una mancanza di reattività del parenchima cerebrale gravemente leso dall’insulto .

NON CREDI CHE SI POSSA DIRE CHE COMUNQUE Un PESS in deterioramento è un segnale d’allarme che richiede una decisione terapeutica precoce rispetto una PIC che aumenta tardivamente o non incrementa proprio in paziente che avranno un outcome, viceversa un PESS stabile può lasciare il neurointensivista relativamente tranquillo fungendo da control-loop sulla qualità delle cure fornite per quel giorno.




Individuazione di interessati variabili o descrittori:
Percentuale di Variabilità dell’ Alpha (PAV Score)
La prognosi dei pazienti con TCS è basata su una precoce valutazione clinica ( età, GCS score, imaging ),sulle variabili sistemiche (precoce ipotensione e aumento di PIC), sul tipo di lesione (es. ematoma subdurale). La combinazione di EEG e PESS hanno dimostrato di migliorare il valore prognostico (58). In contrapposizione ai test neurofisiologici , le misure di flusso ematico cerebrale, del metabolismo ossidativo sono risultati utili indicatori nel documentare le lesioni ischemiche che peggioravano l’outcome del paziente , ma poco aggiungevano in termini di prognosi. Nonostante questi progressi , un precoce assessment della funzione cerebrale in termini prognostici non è largamente diffuso e fino ad ora tali esami non hanno influenzato le decisioni cliniche. L’uso del monitoraggio elettrofisiologico quantitativo per determinare la prognosi ha una storia relativamente breve . Bricolo e al hanno usato la CSA per determinare la prognosi dei pazienti con danno cerebrale acuto (67). Il principale risultato fù che un monotono profilo del CSA era prognostico di un outcome sfavorevole . Vespa ha riportato nei pazienti comatosi per ESA da aneurisma un trend monotono della percentuale dell’attività alfa (PA) nei pazienti con vasospasmo e infarto cerebrale (68). Questo trend monotono è definito “PAV sfavorevole”. Il PAV sfavorevole è stato trovato in pazienti con TCS in coma persistente associato ad un ridotto metabolismo del glucosio (33) . Il protocollo di monitoraggio EEG utilizzato da Vespa et al prevedeva che fosse iniziato entro 6 ore dalla ammissione in ICU e fosse continuato per 10 giorni o fino a che il paziente veniva dimesso dalla rianimazione. Il monitoraggio era effettuato per 24 ore al giorno e immagazzinato in un hard disk il monitoraggio era interrotto solo per portare il paziente allo studio di imaging . Il montaggio prevedeva 10 elettrodi, 14 canali di cui 8 con referenza FZ e 6 bipolari rispettivamente : F4-CZ, T4-CZ, P4-CZ, O2-CZ, F3-CZ, T3-CZ, P3-CZ, O1-CZ e F4-T4,T4-P4,P4-O2,F3-T3, T3-P3, P3-O1(secondo il S.I.10-20). Il setting dei filtri era: 1 Hz low ,70 Hz high ,60 Hz notch , L’analisi in frequenza era effettuata su epoche di 2 sec di EEG utilizzando la trasformata rapida di Fourier ( FFT). Questi dati erano mediati ogni 2 minuti e mostrati come istogramma continuo di ciascuna ampiezza media ( riferita alla potenza totale) o alla potenza relativa dell’alfa (% alfa). La larghezza della banda utilizzata in questo studio era 6-14Hz . Tutto il tracciato era stato rivisto con L’EEG in scorrimento per identificare gli artefatti ed escluderli dal conteggio ( circa il 3%) Il PAV score era determinato dalla identificazione visiva di 3 punti sull’istogramma :Il valore basale del PA , il valore picco del PA e i valore mediato del PA che più direttamente seguiva il picco . Il valore basale era il valore medio del PA durante le 4 ore precedenti il picco . Il PAV veniva calcolato utilizzando la seguente formula : (Peak PA-trough PA)/(peak PA+trough PA). Da queso risultava un valore frazionato con range tra lo 0,05 e lo 0,5. Una media di tre valori calcolati è stata effettuata su ciascuna derivazione di elettrodi su ciascun periodo di 8 ore ( 9 calcoli per ciascun giorno). Dei 14 canali del PA trend , venivano calcolati i 2 più rappresentativi per giorno ,per ciascun emisfero .Lo schema operativo di scelta era basato su una similitudine del PA trend in ciascun emisfero e da una piccola deviazione standard (0.009)del PAV tra i differenti canali. I valori mediati per ciascun emisfero giornalmente venivano riportati come valore giornaliero globale per ciascun paziente. I valori giornalieri del PAV erano plottati per ciascun paziente. Il PAV iniziale, il peggiore, il migliore e il PAV finale venivano identificati tra questi valori globali giornalieri . Allora se due trends evidenziavano una variabilità scarsa , il trend più precoce era classificato come il peggiore . Le stesse regole venivano applicate per identificare e classificare il PAV migliore . Il PAV iniziale e finale venivano identificati cronologicamente. Il monitoraggio CEEG era iniziato entro le 8 ore dopo l’ammissione nell’80% dei pazienti ed entro 24 ore dopo nel resto . La media di ammissione sono state 9,6+5,4ore . La durata media del monitoraggio è stata di 144+ 66 ore. La media del numero di giorni di trend analizzati è stata di 6. La contaminazione del tracciato EEG è risultata dell’11% ed è consistita soprattutto di attività muscolare dello scalpo e burst-suppression indotta da farmaci. Questi tratti di EEG sono stati esclusi dall’analisi. Nel nostro studio abbiamo voluto verificare la fattibilità di un monitoraggio quantitativo EEG ottenuto con questa innovativa metodica per valutarne il potere prognostico. I limiti del nostro studio sono stati quelli di un breve monitoraggio EEG (30 min.circa) confrontato con la metodica di Vespa e della analisi dell’EEG iniziale e finale , escludendo in questo modo la possibilità di verificare i patterns di PAV score. Nel nostro studio un PAV score globale su 29 pazienti . I valori iniziali e finali di PAV score per ciascun paziente studiato sono stati correlati al GOS suddiviso in 2 categorie. La correlazione è stata statisticamente significativa con il PAV score iniziale (p=0,01) e con il PAV finale (p=0,03). Inoltre abbiamo fatto un’ analisi di tipo qualitativo valutando in modo tradizionale gli EEG . Gli EEG iniziali e gli EEG finali di 27 pazienti sono stati esaminati secondo il sistema di classificazione EEG del coma proposto da Young (29). Il confronto tra le medie del valore dell’ EEG iniziale per categorie di GOS è risultato statisticamente non significativo. Il confronto tra le medie del valore dell’ EEG finale per categorie di GOS è risultato statisticamente molto significativo (p=0,0018). Dall’analisi dei dati in nostro possesso sembra essere più predittivo l’EEG iniziale valutato in modo quantitativo con il PAV score rispetto alla valutazione dell’EEG in modo più tradizionale , mentre l’analisi dell’EEG finale utilizzando la classificazione di Young sembra essere più predittiva del PAV score. Nello studio di Vespa la media del PAV score dell’intero gruppo aumentava gradualmente durante i 10 giorni post-trauma . La media del PAV score variava da 0,09+0,05 del giorno del trauma a 0,19+0,09 in decima giornata. L’ampiezza della deviazione standard (SD) riflette le differenze tra i pazienti in ciascun giorno dopo il trauma. Il PAV score ha evidenziato 4 patterns di evoluzione durante il periodo di osservazione in ICU .Pattern I ,inizialmente scarso PAV score con incremento tardivo (31 pazienti) ; Pattern II buono o eccellente PAV score dall’inizio alla fine del monitoraggio (28 pazienti) Pattern III ,scarso PAV score dall’inizio alla fine del monitoraggio (23 pazienti), Pattern IV, PAV score con progressivo peggioramento (sette pazienti). Nessun paziente ha presentato più di un pattern. Questa classificazione derivata dalla osservazione è stata validata con metodo statistico. Nel Pattern I il valore iniziale del PAV score era 0,09+0,04 migliorando in 0,23+0,06 (p<0,001,t-test,df=31). Nel Pattern II il valore iniziale medio del PAV score non differiva in modo significativo dal valore finale ( iniziale 0,22+0,09 , finale 0,25+0,08;p<0,09,t-test,df=28). Nel Pattern III il PAV score è rimasto basso durante tutto il periodo di monitoraggio, con un inizio simile (0,06+0,02 ) al valore finale ( 0,09+0,03). Nel Pattern IV , la media del PAV score era significamene ridotta rispetto dal valore iniziale (0,18+0,07) a quello finale (0,09+0,02) (p<0,02,t-test,df=8). I Pattern erano collegati agli outcomes . Il PAV patterns I e II correlavano con un buon outcomes in contrasto al Patterns III e IV ; La mortalità era più elevata per i Patterns III e IV (39% e 57% rispettivamente) comparati con i Patterns I e II (13% e 4% rispettivamente). La relazione statistica tra valore del PAV score ed outcome è valida solo per pazienti con GCS <8 , i pazienti con GCS >9 non evidenziano relazioni statistiche tra il PAV e l’outcome. Un valore di PAV di 0,1 o più basso è altamente predittivo di un outcome sfavorevole (valore predittivo positivo dell’86%) Il valore di PAV più significativo è stato ottenuto al 3° giorno del trauma Un valore di PAV score di 0,1 o più basso nei giorni è altamente predittivo di outcome sfavorevole (GOS 1 e 2). Nel confronto con i tradizionali iniziali indicatori di outcome (GCS score, risposta pupillare alla luce,età del paziente, TAC cerebrale e iniziale ipotensione ipossia) il PAV precoce durante i primi 3 giorni dopo il trauma in modo indipendente migliora la capacità prognostica (p<0,01). Un valore di PAV score >0,2 era associato ad una prognosi favorevole. La base anatomica e fisiologica del PAV score non è stato completamente compresa ma è stato considerato un marker della attività di pacemaker talamo-corticale . Il PAV score con pattern sfavorevole è stato associato ad un quadro più severo di lesioni cortico-sottocorticali alla TAC cerebrale
Quindi evidenze ancora preliminari indicano che il PAV score è un indicatore della funzione talamo-corticale e una distruzione di queste vie possono essere responsabili dello stato di coma persistente



Considerazioni tecniche ed ambientali del monitoraggio in TI NCH
L’ambiente intensivo è pieno di sorgenti elettriche di disturbo . Non paragonabili ad un ambiente di laboratorio EEG , inoltre i pazienti sono spesso non collaboranti, agitati, confusi.Molti di questi hanno una anatomia craniale alterata, con difetti ossei , edema dello scalpo , drenaggi sottocutanei o cateteri intracranici. Artefatti biologici, elettrici, e sorgenti ambientali sono più frequenti in ambiente intensivo che in unità operative per l’epilessia . La durata del monitoraggio può variare da 1 a molti giorni, durante questo tempo i pazienti possono richiedere medicazioni ,cure di nursing, possono essere sottoposti a fisioterapie respiratorie e fisiche, inoltre possono essere trasportate fuori dall’ambiente intensivo per varie procedure (RMN,AGF,TAC etc). In questa sfida ambientale, le informazioni che può fornirci il monitoraggio sulle variabili neurofisiologiche devono essere prontamente identificate , accuratamente interpretate, e correlate ad altri dati fisiologici e clinici. Comparato ad altre forme meno complesse di monitoraggio , come l’ECG , la pulsossimetria, il monitoraggio della PIC e della PPC, la quantità di dati che si possono generare con un EEG o un PESS richiedono la revisione dei dati , la documentazione e l’immagazzinamento. Le annotazioni in concomitanza al nursing e alle manovre sul paziente sono importanti per un’accurata interpretazione dei dati (Signorini et al 1997). Queste sfide possono essere affrontate con adeguato equipaggiamento tecnico, allenamento e supervisione. Le numerose variabili tecniche e fisiologiche possono diventare anche un fattore confondente dell’EEG quantitativo. Per questa ragione è opinione comune avere a disposizione il segnale EEG in acquisizione .Le necessità sono: una corretta registrazione del tracciato EEG/PESS il più possibile priva di artefatti tipici degli ambienti di registrazione quali la sala operatoria o l’unità di terapia intensiva e di avere accesso non solo ai dati in corso di registrazione , ma anche a tutti i dati precedenti ,per poter verificare l’evoluzione temporale delle variabili fisiologiche di interesse.
Il montaggio degli elettrodi sul paziente deve essere effettuato in modo da garantire anche per lunghi periodi un buon contatto con la cute. Per la loro stabilità e per la bassa impedenza di contatto che si raggiunge abbiamo utilizzato elettrodi ad ago intradermici retti o angolati , di facile applicazione. In generale si deve garantire che le impedenze di contatto siano il più possibile uguali tra loro, dato che la loro differenza determina la sensibilità del sistema ai rumori ambientali . La riduzione di tali impedenze ,abitualmente consigliata ,implica che anche la loro differenza sia mediamente più ridotta , migliorando la protezione dei disturbi.
Allo scopo di ridurre al minimo la sensibilità degli artefatti , i cavi di raccordo tra gli elettrodi ed il sistema di registrazione sono stati raggruppati con cura e abbiamo fatto attenzione che in alcun modo poggiassero su parti in movimento quali tubi di respiratori od altro, oppure fossero lasciati a dondolare in aria. Il numero degli elettrodi da utilizzare deve essere adeguato ad esplorare le aree cerebrali di interesse per i monitoraggio , compatibilmente con i vincoli logistici esistenti e l’eventuale immobilità del capo del paziente. Abbiamo quindi utilizzato per l’EEG 8 elettrodi , 4 per emisfero in modo da poter esplorare le aree frontali, centrali ,temporali e in parte quelle posteriori sostituendo le derivazioni occipitali (O1,O2) con le parietali (P3,P4) in relazione alla peculiarità del paziente ricoverato in TI NCH che per la posizione obbligata della testa a 30°, gli edemi declivi dello scalpo, le medicazioni, costituiscono una fonte di artefatti poco utile in un monitoraggio prolungato. Il sistema di amplificazione dell’apparecchiatura di registrazione , i cavi di raccordo e, se possibile , anche il capo del paziente devono essere tenuti il più possibile al riparo dalle sorgenti di rumore presenti. Bisogna ricordare che sorgenti di rumore possono essere tutte le apparecchiature elettroniche presenti ,principalmente quelle in qualche modo a contatto diretto con il paziente,tipo termocoperte,monitor ecc. Interferenze ed artefatti sono uno dei problemi che da sempre hanno limitato la diffusione delle tecniche di monitoraggio.Infatti , nonostante vengano assunte tutte le precauzioni possibili ,è pressoché impossibile ottenere una registrazione priva del benché minimo artefatto ed il problema principale , è che spesso l’analisi automatica del segnale non è in grado di distinguere questi artefatti dall’attività elettrica reale del paziente. Per queste ragioni le apparecchiature devono prevedere sistemi di analisi fine , atti a limitare le interferenze ed a ridurre il peso degli artefatti nei risultati . Una tecnica ormai universalmente impiegata per la riduzione dei disturbi dovuti alle interferenze di alimentazione è il filro Notch, che elimina dal segnale la sua componente a 50 Hertz , che è la frequenza della corrente alternata con cui si alimentano le apparecchiature. I cavi di alimentazione e la circuiteria interna delle apparecchiature che utilizzano tale corrente , generano un campo di intensità variabile che può essere captato anche dagli elettrodi , inducendo un segnale di disturbo. Questo segnale , di frequenza appunto 50 Hertz, viene eliminato dal filtro Notch,lasciando più o meno inalterate le altre componenti del segnale. L’utilizzo del filtro Notch è una tecnica che elimina il segnale di interferenza permettendo l’analisi del contemporaneo segnale EEG e perciò il suo utilizzo è sempre consigliato in ambienti rumorosi. Esistono anche altre tecniche automatiche per il riconoscimento degli artefatti . Alcune verificano che il segnale non oltrepassi la dinamica consentita dal sistema di misura, che di solito va dai -400 o -500 mcV ai +400 o +500mcV; se tali soglie vengono superate per un tempo superiore ad un certo intervallo di tempo prestabilito ,il segnale viene considerato artefattuale e trattato di conseguenza. Si noti che questa tecnica permette solamente di individuare gli intervalli in cui il tracciato presenta artefatti, ma gli stessi rimangono inutilizzabili per l’interpretazione.
Commenti ai casi clinici:.
Ipertensione endocranica severa senza deterioramento neurofisiologico
Nel paziente preso come esempio clinico di complessi fenomeni fisiopatologici responsabili di una ipertensione endocranica severa senza un corrispettivo deterioramento neurofisiologico , l’ipotesi più suggestiva a fronte dei dati clinici, emodinamici,fisiopatologici e di metabolismo acquisiti è che la PIC ha raggiunto livelli estremamente elevati in relazione ad una rapida evoluzione delle contusioni frontali e all’edema cerebrale reattivo senza che si instaurasse un nuovo deterioramento cerebrale e di complesse rezioni biochimiche di impairment neuronale. Tuttavia , la clinica e soprattutto il monitoraggio continuo dei PESS hanno evidenziato un sistema intracranico ancora in equilibrio , con una PPC sufficiente a mantenere le esigenze metaboliche neuronali. Il parametro più allarmante è stata la SJvO2 che ha evidenziato una iniziale soglia ischemica , ed essendo un valore medio di tutto il sangue refluo parenchimale, poteva indicare un equilibrio precario del sistema intracranico. L’intervento di craniotomia decompressiva tempestivo ha evitato, l’instaurarsi di ulteriori deterioramenti neuronali, consentendo di superare una fase molto critica. Dai dati in nostro possesso durane il decorso clinico la PIC non ha mai raggiunto valori tali da compromettere il flusso ematico cerebrale, la CPP si è sempre mantenuta a livelli tali da garantire le esigenze metaboliche. La SjvO2 aumentando da valori di iniziale ischemia a valori sopranormali ha messo in evidenza una iperemia relativa probabilmente in relazione ad un deficit delle pompe ATP-dipendenti, non avendo la possibilità di misurare direttamente il metabolismo , le ipotesi al riguardo sono: 1) un aumento del flusso ematico cerebrale o di fenomeni riperfusivi 2) una diminuzione delle richieste metaboliche per impareament neuronale di tipo funzionale. I complessi corticali precoci N20-P25 hanno evidenziato una estrema resistenza all’ipertensione endocranica e alla riduzione del flusso ematico cerebrale , fornendo indirettamente la prova che il deterioramento dell’ ampiezza del PESS è in relazione più al deterioramento della funzionalità del parenchima cerebrale che all’ipertensione endocranica di per sé stessa , a meno che questa non raggiunga valori tali da compromette il flusso ematico cerebrale. Il deterioramento del PESS sembra possa avvenire indipendentemente dall’aumento della PIC. L’ischemia cerebrale è associata ad un deficit delle pompe ATP-dipendenti , che comporta una rapida perdita di potassio endocellulare e un afflusso di sodio, cloro e calcio (84) L’afflusso di calcio intracellulare attiva la fosfolipasi C, iniziando una complessa catena di eventi che porta a profonde alterazioni dei lipidi di membrana; né consegue un accumulo di acidi grassi liberi (FFA) ed una diminuzione del contenuto cerebrale di fosfatidiletanolamina (85).L’innalzamento dei livelli di FFA , e particolarmente di acido arachidonico, innesca i processi lipoperossidativi, con conseguente produzione di radicali liberi dell’ossigeno e l’insorgenza di edema (86) . Durante la riperfusione, si verifica un rapido utilizzo degli acidi grassi liberi .In particolare , l’acido arachidonico accumulato durante l’ischemia viene metabolizzato attraverso la via della lipoossigenasi e della cicloossigenasi , per produrre prostaglandine ,trombossani, e superossido. Le prostaglandine possono essere responsabili di accidenti vascolari (87) I radicali liberi dell’ossigeno possono danneggiare il tessuto cerebrale direttamente ed indirettamente ,ovvero danneggiando le strutture vascolari con conseguenti ulteriori alterazioni della perfusione tissutale .

Recupero del PESS unilaterale dopo craniotomia
In questo caso si evidenzia come l’assenza bilaterale del PESS in un giovane adulto dopo TCS non invariabilmente residua un outcome sfavorevole (stato vegetativo o morte) , soprattutto se la situazione negativa di assenza bilaterale del PESS in fase molto precoce non viene vista come una condanna ma come una situazione potenzialmente reversibile, in questo caso il paziente è stato sottoposto a craniotomia decompressiva unilaterale nei primi giorni dopo il trauma, recuperando il PESS proprio da quel lato. La revisione dei dati ha permesso di escludere una failure tecnica che potesse spiegare la perdita bilaterale del PESS prima della craniotomia decompressiva. La perdita bilaterale dei PESS dopo unTCS implica un’alta probabilità di un outcome sfavorevole, specialmente in un adulto e dopo danno ipossico (89). Questo potrebbe essere dovuto a una distruzione della via somatosensoriale (danno neuronale o assonale) o a una rottura dell’integrità di membrana cellulare causata da una sostanziale perdita di energia (ischemia o ipoglicemia). Teoricamente la reversibilità del processo fisiopatologico esiste per entrambi gli eventi sebbene il danno neuronale o assonale spesso determina una morte neuronale (90).L’estensione del disordine funzionale corticale e subcorticale legato ad una alterazione del metabolismo ossidativo dipende dalla durat del deficit energetico.
Conclusioni
Il PESS eseguito in modo seriato nel paziente con TCS è un monitor di funzionalità delle strutture cerebrali di fondamentale importanza nel trattamento della patologia traumatica cranica. I PESS sono esami relativamente rapidi da effettuare, potendo discriminare facilmente lesioni associate a patologie del plesso brachiale , o del midollo cervicale rilevando la attenuazione , in ampiezza o l’aumento in latenza delle componenti sottocorticali quali la N9 per il plesso brachiale e la N13 come componente cervico midollare. L’esame iniziale fornisce un quadro funzionale immediato che può trovare corrispondenza con le lesioni anatomiche del parenchima cerebrale evidenziate alla TAC , permette di esplorare il lato “migliore” e “peggiore” degli emisferi cerebrali , ed eventualmente precedere la evidenziazione di lesioni ischemiche o assonali non immediatamente visibili con la TAC , suggerendo in alcuni casi uno studio di RMN. Talvolta il quadro clinico non sembra particolarmente grave con un GCS motorio in flessione e/o localizzazione associato ad un quadro TAC sostanzialmente negativo, ma I PESS eseguiti al letto del paziente possono risultare patologici o assenti bilateralmente inquadrando già il paziente in uno stato di coma prolungato. Un singolo esame PESS come è stato evidenziato dai risultati non è sufficiente a discriminare la prognosi del paziente, e solo esami seriati o continui ci permettono di seguire il paziente nella sua evoluzione . Nel caso i PESS eseguiti al letto del paziente in modo seriato risultino patologici un loro deterioramento dovrà indurre il rianimatore a intraprendere delle scelte diagnostico-terapeutiche precoci rispetto al deterioramento del quadro clinico o dei parametri emodinamici cerebrali. L’utilizzo dei PESS in modo seriato , ha reso chiaro che il trattamento della PIC nei TCS deve essere personalizzato per ogni paziente. Aumenti di PIC possono evidenziarsi a distanza di un danno strutturale irreversibile dell’encefalo così come indicato dalle risposte attenuate nello studio di Konasiewicz (46). Nella maggior parte dei casi nei quali la scomparsa dei PESS si evidenzia prima di un elevato aumento della PIC ,sembrerebbe plausibile evitare manovre eroiche come craniectomie o il coma barbiturico. Nello studio di Konasiewicz sono stati descritti due casi nei quali la PIC era diventata incontrollabile con i presidi di terapia medica , pur con PESS presenti , sono state effettuate in entrambi i casi 2 craniotomie decompressive. A tre mesi di distanza dal trauma uno dei pazienti presentava una moderata disabilità e il secondo un buon recupero neurologico. In questo ultimo caso incrementi intermittenti di PIC persistevano ma simultaneamente a miglioramenti dei PESS . Questi esempi suggeriscono che i cambiamenti dei PESS possono essere indipendenti dalla PIC fino al punto di impegno di un’ernia uncale e che il valore arbitrario di mantenimento della PIC tra i 20 e i 25 mmHg può non predire in modo adeguato una imminente erniazione o la necessità di un intervento chirurgico. I nostri dati confermano queste ipotesi. Studi clinici dimostrano che se la PIC rimane a valori bassi in pazienti con ematomi intracranici, le decisioni di trattamento sulla base dei soli valori di PIC spesso sbagliano a predire la necessità di un intervento chirurgico in una grande quantità di pazienti (83)
Dai risultati del nostro studio non si è evidenziata alcuna correlazione diretta statisticamente significativa tra i valori di PIC e l’ampiezza del PESS. Una variazione significativa di decremento dell’ampiezza del PESS ha preceduto di 24-48 ore il valore massimo di PIC in 23 pazienti su 31 (74,2% del totale dei pazienti con variazione significativa del PESS). Non tutti questi pazienti hanno avuto un esito sfavorevole (7/23) il 30,43%,. Tutti i pazienti con outcome sfavorevole hanno avuto una variazione dell’ampieza del PESS superiore all’80% tra il 3° e il 6° giorno dal trauma mettendo in evidenza il periodo più critico e più probabile per il verificarsi di un danno secondario. I deterioramenti del PESS con i criteri considerati nello studio sono stati 14 di questi 11 con esito sfavorevole (71,4%) , ciò evidenzia una elevatissima correlazione con l’outcome. La PIC non ha correlato con il deterioramento del PESS e non ha correlato con l’outcome. Nel nostro studio , come in altri lavori (16,63,58) l’aumento di PIC non distingue i pazienti con prognosi favorevole dalla prognosi sfavorevole , ma tutto questo non diminuiscono la nostra opinione riguardo alla utilità clinica di un monitoraggio PIC .Tuttavia dall’analisi dei dati di emodinamica cerebrale e di metabolismo cerebrale risulta chiaro che il deterioramento del PESS nella maggioranza dei casi è più in relazione ad un danno legato al trauma iniziale che ad un incremento di PIC successivo. Le modificazioni che intervengono più precocemente nelle componenti del PESS sono quelle che riguardano le componenti intermedie intracorticali . La loro correlazione statistica con l’outcome è estremamente elevata; la valutazione del grading a 5 livelli che considera le componenti intracorticali intermedie ha il pregio di ridurre l’incertezza intermedia del grading a 3 livelli. L’EEG si è dimostrato una tecnica neurofisiologica utile nel fornire informazioni sulla gravità dello stato di coma , (soprattutto per la evidenziazione gli stati epilettici non convulsivi), ma meno efficace dei PESS per la valutazione dell’ andamento del paziente con TCS in fase acuta. La valutazione prognostica utilizzando un nuovo indice quantitativo dell’EEG, il PAV score è risultata affidabile sia per l’EEG iniziale che finale , mentre la valutazione clinica dell’EEG è risultata significativa solo per l’EEG finale nel paziente con TCS.
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